幼儿姓名：

性别：

出生日期：

父亲姓名：

工作单位：

学历：

母亲姓名：

工作单位：

学历：

三岁前主要教养者：

主要依恋者：

健康状况：

个性表现

个性倾向

外向       内向        文静       活泼

对陌生环境的适应情况

较快        较慢         需要很长时间

在不太熟悉的人面前

常表现胆怯            表现自然

交往表现

喜欢和同伴一起玩      喜欢自己玩

兴趣爱好

看书  运动  听故事  手工  玩角色游戏  歌舞

饮食习惯

较爱吃的食物种类

肉类  蛋类  蔬菜  面食  奶制品  豆制品

食物禁忌

进餐习惯

能自己进餐  成人喂  进餐速度慢  用手抓饭

不挑食    边吃边玩

大小便习惯

排便习惯

定时排便    不定时     经常便秘

有便意时会告诉成人   有时会将大小便弄在身上

自理情况

单裤会不会自己脱拉

睡眠习惯

入睡速度

午睡时间

有何特殊习惯（吮手指、被头等）：

健康信息调查

既往史

过敏史

接种史

传染病史

体弱儿名称

其他